フ リ ガ ナ
氏 名
6 0 6
■大学院における研究課題等
■教育研究活動等の業績
年 月 日 昭 和
平 成
題 目
３
４ ５ ６
学位論文その他の研究論文 著書、データベースその他 の著作物(１及び２に掲げる ものを除く。)
１ ２
平 成 年 月 日
専門職大学院課程
学 籍 番 号
博士（博士後期）課程 本申請書記載事項に相違ありません。
免除認定を受けた場合、認定後において日本学生支援機構が免除認定者の職業や業績等について調査 を行うときにはその調査に協力することに同意のうえ、特に優れた業績による返還免除を申請します。 独立行政法人
日本学生支援機構理事長殿
修士（博士前期）課程 大 学 院 名
課 程
〒 電話番号 （ ） 生 年 月 日
概 要
10
ボランティア活動その他の 社会貢献活動の実績 研究又は教育に係る補助業 務の実績大学院設置基準第16条の2に 定める試験及び審査の結果
８ ９
音楽､演劇、美術その他芸術 の発表会における成績
スポーツの競技会における 成績
記入の際は裏面記載の【記入上の注意】を参照。
７
（様式1-1表）
平成28年度 業績優秀者返還免除申請書
授業科目の成績
現 住 所
発明
大学院設置基準第16条に定 める特定の課題についての 研究の成果
研 究 科 名 ・ 専 攻 名
奨 学 生 番 号
印
■特に優れた業績の要旨
（様式1-1裏）【返還誓約書の提出について】
該当するいずれかの□に✔すること。（提出予定の場合は提出予定年月も記載） 提出済み 提出予定（平成 年 月 大学へ提出予定）
【口座振替（リレー口座）加入申込の手続きについて】
該当するいずれかの□に✔すること。（手続き予定の場合は予定年月も記載） 手続き済み 手続き中 手続き予定（平成 年 月 ）
【記入上の注意】
（注）これは様式1-1（裏面）です。印刷は、様式1-1表裏の両面刷りとすること。
4．「教育研究活動等の業績」欄に○を付した項目について、裏面にそれらの要旨を８００字程度で記載すること。 なお、論文､著書及び受賞については、それぞれ作成又は受賞の年月を記入すること。
また、発表、学会誌等は、その名称、巻、号等を記載すること。
3．「教育研究活動等の業績」欄は、該当する数字を○で囲むこと。ただし、専攻分野に関連した業績に限る。
5．大学院における成績証明書及び特に優れた業績であることを証明する資料を必ず添付すること。
（成績証明書は「教育研究活動等の業績」欄で「授業科目の成績」を選択していない場合でも提出が必要。） 2．「現住所」は大学へ届け出ている住所を記入すること。貸与終了後に連絡先が変更となる場合、返還のてびき （13頁）を参照のうえ必ず機構に届け出ること。
提出または手続きが確認できない場合、申請を受け付けません。
1．「課程」欄は、該当するいずれかの□に✔すること。
◆指導教員等の推薦理由
（様式１-2） 6 0 6この学生は、貴機構の特に優れた業績による返還免除に該当していることを認めます。
独立行政法人
日本学生支援機構理事長殿
職名
指導教員名 平 成 年 月 日
奨学生番号 学 籍 番 号
氏 名 研究科名・専攻名
印
◆特に優れた業績の該当項目
◆選考及び順位付けの理由
◆推薦順位（推薦者中の順位）
当該課程の推薦者 人中推薦順位
【記入上の注意】
名 古 屋 大 学
博士（博士後期）課程 修士（博士前期）課程 専門職大学院課程
学 籍 番 号 奨 学 生 番 号
氏 名
研 究 科 名 ・ 専 攻 名
業 績 項 目
（様式2） 平 成 ２ ９ 年 ４ 月 日
課 程
独立行政法人
日本学生支援機構理事長殿
下記の学生は、貴機構の特に優れた業績による返還免除に該当することを認め、推薦します。 大学長
平成28年度 推薦理由書
大学院における教育研究活動等に関する業績 専攻に関連した学外における教育研究活動等に関する業績
学内選考規程の該当評価項目
（ ）
学位論文その他の研究論文著書、データベースその他の著作物
（第一号及び第二号に掲げるものを除く。）
（ ）
大学院設置基準第16条の2に定める 試験及び審査の結果
（ ）
大学院設置基準第16条に定める特定 の課題についての研究の成果
（ ）
（ ）
研究又は教育に係る補助業務の実績 音楽､演劇、美術その他芸術の発表 会における成績
（ ）
授業科目の成績（ ）
発明（ ）
（ ）
スポーツの競技会における成績 ボランティア活動その他の社会貢献 活動の実績
（ ）
105007 学校番号
1．「課程」欄は、該当するいずれかの□に✔すること。
2．「特に優れた業績の該当項目」の「業績項目」欄は、評価対象となった項目の（ ）に○（特に重視した項目に ついては◎）を記入すること。また、「学内選考規程の該当評価項目」欄は、大学院における教育研究活動等 に関する業績及び専攻に関連した学外における教育研究活動等に関する業績の別に、学内選考規程の該当 項番号等をそれぞれ評価の高い順に左から記載すること。
3．「選考及び順位付けの理由」は、200字程度で記載すること。
4．特に優れた業績の評価対象となったものについては、その業績を証明する資料を添付すること。 なお、「業績優秀者返還免除申請書」に添付する資料と同一のものは省略可とする。
位
職 印
